2: Diphteria Paling Seksi



Kehadapan kekasih hati Ayu Raudhah,




Semoga Ayu terus sihat sejahtera dan sentiasa dirahmati Allah. Terima kasih di atas sesi perkenalan yang penuh bermakna itu. Saya terharu apabila diperkenalkan kepada hampir lima ribu kawan facebook awak sebagai doktor paling seksi di Malaysia. Baru saya perasan gambar yang dipaparkan tersebut boleh tahan hensem juga. Harap harap, cepat lah awak jatuh cinta dengan saya. Jangan lupa perkenalkan saya di group rahsia anti vaksin yang Ayu sertai juga ya. 

Maklumlah ini adalah umpama kisah percintaan Twilight Saga. Apabila Pro Vaksinasi cuba untuk melamar cinta Anti Vaksinasi. 


Tapi dalam kes ini, Ayu lah jadi Vampire ya! Tetap sweet juga kalau Ayu ada gigi taring acah acah Vampire sikit. Comel kan?


Namun saya sedar bahawa kita semua harus mengakui bahawa diphteria itu adalah makhluk Tuhan yang lebih seksi berbanding saya. Andai rupa menjadi pilihan, maka saya redha sekiranya Ayu akhirnya memilih Corynebacterium diphtheria untuk menjadi teman istimewa Ayu. Apakah daya saya untuk memprotes keputusan tersebut?  Memaksa bukan lah cara saya.

Sebelum kita terlanjur bercinta dengan lebih jauh lagi, suka kiranya saya menegur kekhilafan yang Ayu lakukan. Saya tahu yang saya ni kurang romantik. Maklumlah, tak pandai terlampau memuji wanita. Bila memberi teguran, terlalu terbuka dan mencabar keegoan seorang wanita. Tapi, saya terpaksa menyatakan rasa terkilan saya dengan kenyataan Ayu yang mengaitkan tempat saya bekerja di Pedalaman Sabah menjadi punca saya tidak tahu perkembangan semasa.

 Ya, saya pernah berkawan dengan perempuan semenanjung, pernah jatuh cinta dengan orang semenanjung. Tapi saya juga ada bercinta dengan orang Sabah. Saya tidak berniat untuk membandingkan keperibadian mereka dengan Ayu. Tapi, saya tak dapat menafikan bahawa orang Sabah ni memang sentiasa membuat dada saya bersedia untuk meletup. Lenggok bahasa yang lembut, gerak tubuh yang menawan, mulus putih nya kulit dan senyuman yang mempersona pasti membuat tulang rusuk saya bergetar. 

Tapi, Ayu jangan rasa terlampau cemburu. Itu adalah sebahagian perkongsian pengalaman saya semata-mata. Pengalaman itu mendewasakan, betul tak?  Kerana itu saya akan tetap setia menghantar satu demi satu surat cinta untuk Ayu.

Tindakan Ayu mengkritik tempat tinggal saya di pedalaman Sabah sebagai alasan tidak tahu akan perkembangan semasa benar-benar mengguris perasaan saya. Juga perasaan orang Sabah. Mohon agar lebih berhati-hati dalam berkata-kata.

Ayu, kata orang-orang tua dulu, seorang lelaki itu adalah seteru kepada lelaki lain yang cuba untuk menawan hati wanita yang sedang mereka dekati. Jujur saya katakan bahawa saya pelik dengan tingkah laku Corynebacterium diphtheria yang cuba untuk mendampingi saya dari sehari ke sehari. Dua tahun dahulu, saya pernah bermusuh dengan dia. Beberapa bulan yang lampau dia kembali menjengah saya. Sekadar menyapa dengan pandangan yang menjijikkan sewaktu saya sedang bertugas di sebuah klinik. Segera saya paksa dia untuk Ke Jabatan Kecemasan dan Trauma kerana tidak tahan dengan renungannya yang menakutkan. Dan kini dia mengusik saya lagi dengan cuba untuk dekat dengan Ayu.

Ayu! Tolong jauhi Corynebacterium diphtheria. Apabila seorang lelaki menghalang seseorang wanita mendekati lelaki yang lain, percayalah bahawa lelaki itu tahu akan niat jahat lelaki itu. Saya bukan sekadar cemburu tapi saya kenal perangai dia. 


“Tiap tahun penyakit Diphteria muncul pun dia tak tahu!”


Bukan macam tu Ayu. Jika Ayu masih ingat, program imunisasi primer di Malaysia bermula sejak dari tahun 1960 an lagi. Jika hari ini ada rakan rakan Ayu mengatakan bahawa orang yang mengambil atau memberi vaksin pada anak-anak mereka sebagai bodoh, maka ketahuilah bahawa yang patut dipersalahkan adalah nenek moyang kita.

Bermula dari tahun 1960 an[i], kerajaan Malaysia yang menerima saduran dari pemerintahan British telah menjalankan misi memperbodohkan rakyat Malaysia yang rata-rata tidak berpendidikan pada ketika itu. Akibatnya, mereka melakukan kesalahan besar dengan menerima suntikan vaksinasi tanpa mempersoalkan apa-apa berbanding dengan warganegara Malaysia di zaman kita ini. Menjelang tahun 1986, senarai imunisasi primer meningkat dari DPT (Diphteria, pertusss, tetanus) kepada poliomyelitis, tuberculosis, measles dan Hepatitis B[ii]
 
Di negara kita, terdapat satu kajian yang cuba untuk mengenal pasti punca kanak-kanak di Malaysia tidak mendapat suntikan vaksinasi. Kajian yang dilaksanakan oleh W.Y Lim dan rakan rakan di daerah Kinta mendapati bahawa terdapat 95 kanak-kanak terlepas imunisasi primer atau tidak melengkapkan jumlah suntikan vaksin. Data ini adalah berdasarkan senarai 10,189 kanak-kanak berumur antara 15-24 bulan yang diberi suntikan imunisasi di 10 klinik di daerah Kinta. Kajian mendapati bahawa 8 ibu bapa memilih untuk menolak vaksinasi. Faktor penolakan termasuklah memilih rawatan alternatif dan homeopathy, beranggapan bahawa vaksin tidak berkesan dan atas faktor agama[iii]

Saya yakin, Ayu bersetuju dengan saya bahawa jumlah ini sebenarnya lebih besar lagi. Kajian ini tidak dapat menggambarkan masalah keciciran imunisasi dalam kalangan kanak-kanak di seluruh Malaysia. Yang pasti, jumlah ini akan semakin bertambah ekoran wujudnya golongan yang menjalankan perang saraf di alam siber terutamanya facebook dan twitter.

Kesan kebodohan nenek moyang kita itu tidak sempat mereka nikmti sewaktu mereka masih hidup. Semoga mereka juga membaca surat cinta kita ini dari langit yang jauh membiru. Semoga mereka tenang bersama kedukaan mereka akibat kehilangan anak-anak kecil sewaktu negara kita berada di pasca kemerdekaan. Beberapa tahun kebelakangan ini, saya mendapati bahawa kebodohan mereka telah membawa rahmat kepada penduduk Malaysia.

Pada tahun 1976[iv] , terdapat 250 kes diphteria dilaporkan dan ia menyebabkan 17 kematian. Ia berlaku sepuluh tahun selepas vaksin melawan diphteria diperkenalkan di malaysia dan ternyata tidak cukup untuk melenyapkan Diphteria di Malaysia. Antara pakar perubatan yang melihat isu ini pada waktu itu adalah Dr Chen ST dan Puthucheary. Mereka mendapati bahawa komposisi kanak-kanak yang menerima vaksinasi lengkap terhadap Diphteria adalah rendah. Anak-anak yang menerima vaksin mampu membantu tubuh melawan kuman diphteria yang aktif; Clinical Diphteria. Walaubagaimanapun, ia tidak menghalang kewujudan kuman diphteria yang tidak aktif dalam tubuh manusia ataupun keadaan yang dipanggil sebagai pembawa; Carrier state. Menurut mereka, cara terbaik untuk mengatasi masalah ini dengan mencapai 100% nilai populasi yang mendapat imunisasi melawan Diphteria[v]

Kementerian Kesihatan Malaysia pada ketika itu bertungkus lumus berjuang untuk memastikan kesemua populasi Malaysia mendapat suntikan Diphteria. Ini termasuklah menaiki perahu tanpa enjin untuk memasuki kawasan pedalaman. Kesungguhan ini menyaksikan berlaku penurunan dalam kes diphteria di Malaysia.


Keratan Akhbar New Straits Times, Saturday, March 4, 1989


                       
Setahun kemudian, kes Diphteria di Malaysia menurun sehingga 50% kepada 115 kes dan 7 kematian. Pada tahun 1980, terdapat 131 kes direkod dan 8 meninggal dunia. Namun demikian, sistem jaringan untuk memaklumkan penyakit berjangkit di negara kita masih belum betul-betul membangun mengakibatkan ada keciciran data tentang jumlah kes yang dilaporkan. Majoriti kes tidak dilaporkan kepada badan pertubuhan kesihatan sedunia yang menjalankan pemantauan terhadap wabak dan penyakit berjangkit.

Data dari WHO menunjukkan penurunan yang memberangsangkan dari segi kes melibatkan Diphteria di Malaysia. Jumlah kes yang dilaporkan mula menurun hingga mencapai satu angka dan akhirnya hilang. Tahukah anda bahawa tiada kes diphteria direkodkan di Malaysia pada tahun 1994, 1996, 2006, 2009, 2011 dan 2012?

Saya katakan selamat kembali Ke Malaysia kepada Diphteria kerana impian kita untuk melihat penyakit ini terkubur tidak kesampaian. Saya sangkakan bahawa kita akan meneruskan kecemerlangan tahun 2011 dan 2012 tetapi ia kembali muncul dengan 3 kes pada tahun 2013, 2 kes pada tahun 2014 dan 4 kes pada tahun 2015.

Ayu yang disayangi, saya harapkan Ayu masih dapat bertahan dengan saya kerana saya akan sampaikan sesuatu yang sangat penting.

“Surprise!”

Saya akan jawab satu soalan dari Ayu walaupun cabaran tersebut dinyatakan kepada Pseudoscience Watch.


Tidak dinafi bahawa ramai orang salah faham dengan konsep herd immunity dan ini boleh dilihat melalui logik yang cuba disampaikan oleh Ayu sendiri. Menurut logik ayu, adalah tidak logik 3.08% kelompok tidak divaksin dijadikan kambing hitam memandangkan ambang maksimum liputan kes diphteria adalah sekitar 96.92%. 

Sistem pertahanan tubuh bertindak seakan sistem pertahanan negara. Kita ada pengawal keselamatan, polis, tentera dan pasukan elit. Dalam aktiviti perkumpulan biasa atau di fasiliti kerajaan contohnya, hanya pengawal keselamatan yang bertugas dan dalam jumlah yang minimum. Keperluan untuk menggandakan kapasiti sistem pertahanan ini adalah bergantung kepada situasi semasa. Jika difikirkan secara logik, adalah lebih bagus sekiranya semua pengawal keselamatan, polis, tentera dan pasukan elit bertugas pada waktu yang sama. Kesemua mereka perlu bersedia di satu tempat! Tapi, ia tidak efektif dari segi kos, mengakibatkan kesemua mereka kepenatan kerana terpaksa bekerja dalam tempoh yang sama dan akan mengakibatkan kecelaruan dalam skop tugasan.

Sama juga kaedahnya tentang bagaimana vaksin bertindak. Dengan memasukkan kuman yang sudah dilemahkan atau mati, ia merangsang sistem pertahanan tubuh untuk mengenal pasti ancaman yang wujud. Lantas, badan akan mengaktifkan satu siri tindak balas untuk menghasilkan respons terhadap kuman tersebut. Ada sel yang bertindak dengan menyerang kuman tersebut secara berani mati. Ada yang mengkaji corak serangan musuh dan seterusnya menghasilkan senjata untuk melawan musuh, ada yang menghasilkan kaedah untuk menyahkuasakan keupayaan musuh seperti pembentukan antibodi, dan ada yang bertindak sebagai pusat pengumpulan data yang boleh mengenal pasti musuh tersebut agar siri serangan seterusnya dapat dikenalpasti dengan mudah dan meningkatkan kadar respons tentera tubuh dalam melawan serangan.

Dalam konteks vaksinasi, vaksin membolehkan tubuh menghasilkan antibodi. Antibodi ini berada dalam sistem tubuh dalam kuantiti tertentu. Ia adalah sistem pertahanan segera yang bertindak balas secara langsung dengan toksin yang dihasilkan oleh sesuatu kuman. Bilangan antibodi ini bergantung kepada banyak benda termasuklah kadar penghasilan antibodi oleh tubuh, jumlah atau frekuensi sistem pertahanan tubuh didedahkan dengan kuman, dan faktor persekitaran.  Bilangan antibodi yang mencukupi akan membolehkan serangan oleh kuantiti kuman tertentu dapat dipatahkan.

Sementara itu, sel pertahanan tubuh juga akan mencipta memori berkenaan sesuatu kuman. Oleh itu, sementara antibodi atau sel pertahanan biasa melawan kuman yang berlaku, maka badan akan menghasilkan lebih banyak tentera untuk bertugas.

Menurut logik golongan anti vaksin seperti kawan kawan Ayu, mengapa takut terkena penyakit jika diberi suntikan vaksin. Vaksin adalah satu mekanisme pencegahan. Dan apabila vaksin bertindak, ia menghasilkan jumlah antibodi yang tertentu. Sebagai contoh, seseorang yang menghidap diphteria melalui air liur dan bersin akan mempunyai kadar tindak balas yang berbeza. 

Sekiranya hanya ada sedikit sahaja kuman diphteria memasuki badan, antibodi akan segera menghancurkan kuman tersebut. Bayangkan jika tiba tiba pesakit diphteria bersin dengan sangat kuat betul-betul ketika anda sedang berada dihadapan mereka. Mungkin hidung bertemu hidung atau mulut bertemu mulut.  Kepekatan kuman yang tinggi akan segera masuk dalam badan anda. 

Sesetengah antibodi akan segera musnah dalam proses melawan penyakit dan diganti oleh sistem pertahanan tubuh. Proses melawan penyakit ini akan menghasilkan tanda minima pada tubuh. Akan tetapi, jika terlalu banyak kuman masuk ke dalam tubuh dan badan tidak berkeupayaan untuk menghasilkan antibodi atau tentera baru dalam masa terdekat, maka orang yang menerima vaksin akan turut terkena jangkitan ini. Bayangkan pula jika anda tidak divaksin, tidak mempunyai antibodi dan diserang kuman diphteria dalam kuantiti yang banyak. Apa agaknya respons tubuh anda?

Ia umpama membiarkan sebongkah istana berisi emas dengan pintu terbuka tanpa dihuni mana-mana penduduk.

Sekiranya populasi yang divaksin tinggi, penyakit tersebut masih boleh berlaku tetapi dapat dibendung. Contohnya satu atau dua kes sahaja berlaku di dalam satu kawasan. Ini berbeza dengan situasi di mana vaksinasi tidak berlaku. Ia akan mengakibatkan penyebaran penyakit menjadi lebih cepat dan kritikal. Kerana apa? 

Setiap kuman yang masuk ke dalam tubuh orang yang tidak diberi vaksin akan berkembang biak dengan cepat. Dan kuman ini akan terus disebarkan kepada orang disekeliling mereka. Jika semakin ramai ahli masyarakat tidak diberi vaksinasi, kuman ini akan bersenang lenang hidup dalam hos mereka dan terus menerus menjangkiti orang lain.

Disini konsep herd immunity dapat dijelaskan. Kebolehan anda melawan penyakit tersebut menyebabkan peratusan penyakit itu menjangkiti komuniti yang tidak sesuai untuk diberi vaksin akan berkurang kerana kuman tersebut dibunuh oleh tubuh anda. Bergantung kepada paras antibodi dan sistem pertahanan tubuh, anda mungkin menghapuskan kuman itu secara total, 10 peratus, 20 peratus atau 5%. Tetapi ia tetap memberi manfaat kepada masyarakat sekeliling anda.

Secara logiknya begini. Orac[vi]  ada memberi satu analogi yang cukup menarik sekali untuk saya kongsikan kepada Ayu dan kawan-kawan. Pemakaian tali pinggang keledar akan mengurangkan risiko kematian sewaktu kemalangan sebanyak 45% dan kecederaan serius sebanyak 50%. Adakah kenyataan ini menunjukkan bahawa anda tidak akan mengalami kemalangan, tidak akan mendapat kecederaan serius atau mati jika berlaku kemalangan? Jika anda masih boleh terlibat dalam kemalangan jalan raya, adakah ini menunjukkan bahawa tali pinggang keledar gagal dan tidak membawa kebaikan. Lantas anda pun membuat konklusi bahawa pemakaian tali pinggang keledar adalah tidak perlu. Masalah yang terjadi dalam  golongan anti vaksinasi adalah apabila mereka meletakkan logik keberkesanan sesuatu modaliti adalah apabila ia seratus peratus selamat dan berkesan.

Penerangan tentang herd immunity atau community immunity ini dapat kita fahami dengan lebih jelas melalui gambarajah yang ditunjukkan oleh The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) seperti di bawah.

The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)


Konsep herd immunity ini adalah lebih releven dengan membincangkan kes penularan wabak yang berlaku dalam satu-satu kawasan. Ia lebih releven sekiranya berlaku di satu-satu kawasan yang tertutup dan berkepadatan tinggi seperti penjara, rumah perlindungan dan sekolah. Kepadatan populasi dalam kawasan ini yang tidak diberi imunisasi akan mempengaruhi jumlah mangsa sesuatu wabak.  Mungkin ada yang berkata bahawa ini adalah hanya satu teori. Maka, ada baiknya jika kita mengambil ikhtibar dari kes penularan wabak measles di Sekolah Protestan Orthodox di Netherlands[vii]  yang melibatkan 1226 kes. SEORANG pesakit mendapat komplikasi encephalitis, 90 kes mendapat komplikasi pneumonia, dan 66 kes mendapat komplikasi otitis media. 82 pesakit dimasukkan ke hospital. Sekali lagi ditekankan bahawa kes ini berlaku dalam populasi yang tidak menerima suntikan vaksinasi.


Ayu yang disayangi, saya berharap Ayu lebih berhati hati untuk menggunakan istilah kajian perubatan seperti double blind atau randomized control trial untuk menyelidik hubungan antara penyakit difteria dengan anak tidak divaksin di negara ini. Permohonan mendapat data statistik banyak ditunjukkan melalui observational data seperti yang dilaporkan oleh kementerian kesihatan Malaysia.

Kenyataan Akhbar KPK 22 Jun 2016: Kejadian Kes Difteria di Melaka dan Kedah[viii] oleh Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia, Datuk Dr. Noor Hisham Bin Abdullah adalah contoh terbaik untuk menerangkan konsep herd immunity kepada golongan anti vaksin. Di Melaka, 3 beradik disahkan sebagai diphteria di mana 1 kes dilaporkan telah meninggal dunia pada 18 Jun 2016 dan pesakit tidak menerima suntikan vaksinasi yang lengkap. Keupayaan herd immunity membantu masyarakat yang terdedah kepada pesakit pesakit ini untuk tidak menghidap diphteria. 

Dalam konteks kes yang disyaki diphteria di kedah. 8 orang disyaki menghidap diphteria dan hanya 3 dari mereka menerima imunisasi lengkap. Seorang dari mereka iaitu kanak-kanak warga asing berumur 2 tahun yang tidak menerima imunisasi lengkap melawan diphteria telah meninggal dunia pada 22 Jun 2016. Baki tujuh pesakit yang masih hidup dirawat mengikut pecahan berikut; 1 kes dirawat di Intensive Care Unit, 1 kes dirawat di Paediatric High Dependency Unit dan 5 kes lain di rawat di wad isolasi kanak-kanak.

Sebelum kes semasa, terdapat dua kes melibatkan wabak diphteria yang berlaku dalam komuniti tanpa vaksinasi iaitu di Klang dan Kuala Terengganu pada tahun 1998 dan 1989 

Data data tersebut dengan jelas menunjukkan kaitan di antara kes diphteria dalam masyarakat yang tidak diberi vaksinasi. Akan tetapi, sebab vaksin tidak diberi bukanlah seratus peratus disebabkan oleh pro choice. Pengalaman saya selama lima tahun bekerja di Sabah hampir 100 peratus menyaksikan kes jangkitan kuman teruk dalam kalangan warganegara asing yang tidak diberi suntikan vaksinasi adalah disebabkan faktor kemiskinan dan akses kepada fasiliti kesihatan.

Memohon menggunakan double blind atau randomized control trial untuk tujuan pembuktian kes diphteria dalam kalangan pro choice adalah tidak beretika. Akan tetapi ia boleh dilaksanakan dalam masa terdekat andai dipersetujui oleh Ayu dan rakan-rakan yang mempromosi pro choice dan anti vaksinasi. Antara kaedah penyiasatan yang boleh kita lakukan adalah dengan kaedah ini. 

Ayu dan rakan-rakan pro choice atau anti vaksinasi diminta untuk menyediakan 200 orang kanak-kanak berumur antara 15-24 bulan yang tidak diberikan suntikan vaksinasi. Dan saya pula akan menyediakan 400 orang kanak-kanak berumur antara 15-24 bulan yang diberi suntikan vaksinasi. Kenapa jumlah yang saya sediakan lebih banyak? Sebab sampel saya akan terdiri daripada anak-anak yang diberi suntikan vaksinasi lengkap, vaksinasi tidak lengkap dan kes di mana mereka diberi suntikan vaksinasi dan mengalami kegagalan yang boleh diukur melalui paras antibodi melawan diphteria dalam darah. 

Hanya saya dan Ayu sahaja yang mengetahui secara terperinci maklumat berkenaan semua kanak-kanak tersebut. Setiap orang kanak-kanak tersebut akan diberi kod tertentu untuk membolehkan kita mengenalpasti status imunisasi mereka. 

Seterusnya akan ada satu pihak lain yang langsung tidak tahu akan status imunisasi anak anak tersebut dan memberikan kod kepada setiap mereka. Perlu diingatkan bahawa mereka tidak boleh sama sekali tahu kod yang kita gunakan.

Selepas itu, 600 orang kanak-kanak ini akan kita campurkan di dalam satu institusi agar kita dapat mengawal pergerakan sampel ini. Satu pihak yang lain akan menyebarkan kuman diphteria kepada kanak-kanak ini untuk satu tempoh waktu yang telah kita tetapkan sesuai dengan spektrum penyebaran kuman diphteria. Saranan saya adalah selama dua minggu. Dalam tempoh ini, mana-mana antara mereka yang sakit, mengalami komplikasi atau kematian akan diambil kod mereka oleh kita yang mengetahui kod ini. Melalui sistem komputer, kita akan membuat padanan untuk menentukan status imunisasi dan hasil jangkitan diphteria kepada mereka. Di sana, kita akan dapat menghasilkan satu keputusan ujian.

Akan tetapi, saya secara idea dan konsepnya tidak akan bersetuju dengan ujikaji ini. Kerana saya sudah terangkan dari awal bahawa proses vaksinasi bertujuan untuk membuat badan mengenali kuman diphteria, menghasilkan antibodi melawan diphteria dan mencipta satu data untuk mengenalpasti diphteria. Tetapi, reaksi kanak-kanak tersebut terhadap kuman diphteria adalah berbeza biarpun saya berkeyakinan bahawa vaksin akan menyelamatkan mereka. Soalnya, adakah saya akan menang sekiranya ujian tersebut mendapati lebih ramai anak-anak pro choice dan anti vaksin meninggal dunia?

Adakah ini aspirasi dan kemahuan pihak pro choice untuk meyakinkan mereka berhubung keberkesanan vaksin. Ia sebaliknya adalah satu bala sekiranya kita sesekali mempunyai fikiran untuk menjalankan kajian sebegini. 

Maka tidak hairanlah data yang kami persembahkan adalah berbentuk observational, cross sectional atau secara retrospective. 

Sebaliknya saya sarankan bahawa Ayu dan rakan-rakan pro choice menjalankan ujikaji untuk membuktikan teori anda bahawa status tidak bervaksin tidak membahayakan anak-anak anda. Caranya hampir sama. Cuma kali ini, kita libatkan 600 orang kanak-kanak yang tidak diberi suntikan vaksi untuk didedahkan dengan kuman diphteria.

Menarik bukan? Soalnya adakah anda bersedia?  Sebagai seorang doktor, saya tidak sesekali akan bersetuju dengan ujikaji ini. Akan tetapi saya memohon agar kami di Kementerian Kesihatan Malaysia dimaklumkan terlebih awal jika pihak Ayu ingin melaksanakan kes sebegini.

Bukan apa, kami nak kena sediakan katil, mahu tambah bilangan staff yang bertugas di hospital, mahu sediakan alat bantuan pernafasan, dan bekalan ubat ubatan nanti. 

Jangan risau Ayu, Kami Sedia Berkhidmat!

Oleh yang demikian, pilihan sentiasa di tangan anda. Untuk memberi suntikan vaksinasi atau tidak kepada anak-anak anda.  Semoga anak Ayu nanti akan diberi suntikan vaksinasi. Ia pasti akan berlaku andai lamaran saya diterima nanti. 

Baiklah Ayu, sekian sahaja warkah saya buat kali ini.  Saya tidak sabar untuk membaca surat balasan dari Ayu. Saya pasti teruja untuk membuka lembaran kertas berisi kata-kata pujangga dari Ayu nnti. Semoga saya tidak bertepuk sebelah tangan. 


Yang sentiasa merindu,
Dr Jacknaim,
5.54 AM, 24/6/16, Permai Polyclinic Lahad Datu.



[i] J K F Lee, S Huda, A Francis, Aisai, M Jusoh "Respiratory Diphteria in Three Paediatric Patients", Med J Malaysia Vol 54 No 3 Sepf 1999
[ii] Wan Ariffin, "Child health in Malaysia" Archives of Disease in Childhood 1994; 71: 452-456
[iii] W.Y. Lim , H.S.S. Amar-Singh , Netia Jeganathan ,et al, " Exploring immunisation refusal by parents in the Malaysian context," Cogent Medicine,Vol. 3, Iss. 1, 2016
[iv] New Straits Times, Saturday, March 4, 1989
[v] Chen ST, Puthucheary SD "Some epidemiological aspects of diphtheria in Malaysia." Trop Geogr Med. 1976 Sep;28(3):211-5.
[vi] Orac, "12 lies about “12 mainstream vaccine lies” refuted" http://scienceblogs.com/insolence/2015/08/07/12-lies-about-12-mainstream-vaccine-lies-refuted/
[vii] Knol MJ, Urbanus AT, Swart EM, Mollema L, Ruijs WL, van Binnendijk RS, te Wierik MJ, de Melker HE, Timen A, Hahné SJ. “Large ongoing measles outbreak in a religious community in the Netherlands since May 2013”  Euro Surveill. 2013;18(36):pii=20580. Article DOI: http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES2013.18.36.20580
[viii] Kenyataan Akhbar KPK 22 Jun 2016: Kejadian Kes Difteria di Melaka dan Kedah https://kpkesihatan.com/2016/06/22/kenyataan-akhbar-kpk-22-jun-2016-kejadian-kes-difteria-di-melaka-dan-kedah/